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“中國訪談 世界對話”，歡迎您的收看！國務院辦公廳于5月17日發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，意見要求，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開。此時發布這一意見是出于什么考慮，又是要實現怎么的目標呢？本期節目我們邀請到了中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰教授為我們解讀。
王教授您好，感謝您做客我們節目！
2015-05-19 17:23:01
您好，網友朋友們，大家好！
2015-05-20 10:07:53
王教授，國辦此時發布這樣一個意見，其原因和出發點是什么？
2015-05-20 10:08:11
2009年新的醫改方案出來以后，緊接著出來一個公立醫院試點的指導意見，2012年有17家，去年又增加了17家，總共有34個城市試點。在這次城市試點過程中，我們已經探索出來一些試點的路徑、方法，當然我們也發現一些問題?，F在出臺（這個指導意見）是因為：
第一，通過前兩批的幾十家試點，我們把很多問題看得比較清楚了，我們的問題寫在文件當中，究竟怎么做，我們有這個條件了。
第二，我們這個試點經過了一個由上而下、由下而上的反復過程。第一次我們鼓勵地方大膽試，我們及時總結，總結之后作為更高層級的文件來協調往下推。這樣系統性會很強，有一些問題不是哪一個地方可以解決的，它具有全局性。
第三，我們對這個問題的認識有很多深化，比方說上一次文件寫的是“城市公立醫院試點指導意見”，這次是“城市公立醫院綜合試點指導意見”，為什么加上“綜合”兩個字？我們認為公立醫院改革不是簡單的公立醫院內部的事情，也不是哪一個地方的公立醫院內部的事情，比如這個地區，是整體的醫療資源布局的問題，它整個的行業當中有行業管理的問題，并且我們加入了很多新的內容。這次我們提的第七點，一大段就講分級診療的，所以我們認為現在時機成熟了，應該及時總結和推廣。
2015-05-20 10:09:20
我們的醫療改革進行了很多年，我們印象當中，老百姓說的“看病難、看病貴”的問題一直沒有得到根本的解決，您如何解釋這個問題呢？
2015-05-20 10:16:42
我理解大家的想法和呼吁，我們一直在跟蹤研究這個問題。但是作為改革來講，我客觀地說一下，我們前幾年的試點是在三四個國家級城市和省級城市試點，很多城市選擇幾家醫院，主要做一個“解剖麻雀”的試驗。我們做點上的試點。對于公立醫院一年70多億的就診人次來講，我們的改革試點面從深里說就很少了，所以大家感覺不是很強烈或者很明顯，我理解（這一點）。
我們過去幾年跟過很多地方，有一些地區的醫院確實取得了很好的效果，患者滿意度提高、職工滿意度提高，這種情況是有的。但是總體來講，還有一些問題恐怕需要一個過程。比方說我們整個的醫療資源，特別是配置不均衡，特別是我們在基層缺乏合格的優秀人才，像這些，我想需要一個周期，因為最近我們加強了規范化培訓，我們要做這個。
大家知道，我們醫改方案到現在為止，從一個大學生當年入學到今天碩士博士還沒有畢業，也就是像這樣一些中長性的改革可能還需要一段時日。這就是為什么我們這次要擴面，前幾天發了一個縣級醫院擴充的文件，這次我們發這個指導意見就是要解決試點擴充的問題，有針對性地進行試點。
2015-05-20 10:17:41
這次針對城市公立醫院，把這類醫院專門挑出來是為什么呢？
2015-05-20 10:27:54
前幾天國務院辦公廳出臺了《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》。大概來說，醫院是八八格局，大概80%的醫療資源是集中在城鎮或者城市，這當中又有80%集中在大城市、大醫院，城市醫療資源相對比較集中，同時負有比較重要的任務，比如培養人才、教學、科研。我們很多的中心醫院、中心城市具有這種職能。宏觀上，比如說像分級診療，它也有很重要的作用，它和縣級醫院的功能定位是不一樣的，所以我們要把它單獨拿出來，針對這類情況進行集中。當然，在一個區域內，城市公立醫院改革和城市縣級醫院也要銜接，但是這兩個情況不一樣，不能完全用一個文件管著兩類的醫院，所以我們把它單獨列出來，針對它的問題加以解決。
2015-05-20 10:28:33
這個意見提出了改革的目標，其中一些指標很明確，比如，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低；醫藥費用不合理增長得到有效控制，就醫費用負擔明顯減輕，總體上個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。請您解釋一下，這些指標的具體含義？
2015-05-20 10:34:54
之所以提出這些指標，也是經過了反復的論證，這些指標還有很重要的導向作用，我們要認識指標背后的意義。
第一，為什么控制大型特別是三級醫療機構的普通門診的比重，我們說要讓三級醫院的機構回歸到它本來的定位。我們當年評三級，或者我們之所以設立分級制度，是因為它承擔的功能不一樣。簡單說，越是三級醫院就應該承擔疑難重癥，要搞科研，要做培訓，這是它做的事情。
前兩年我們對就診和分診治療沒有體系的抓，三級醫院擴充普通門診，擴充的結果是現在三甲醫院里面接納的普通病人特多，甚至感冒的都很多，這樣問題比較明顯了。一方面過度擴張讓我們基層的普通病人和醫療人員都跑到大醫院了，所以把下面抽空了，這個東西不可持續。它有大量的普通門診人員，對它自身的學科發展也會帶來很大的沖擊或者干擾。當然這不是正常的現象。我們之所以設這個分級診療就是為了解決疑難雜癥。我們現在回到本意，對它的功能進行重新界定，重新削減普通門診，這是它發展的定義。
第二，我們降低患者的負擔，降低負擔就要調整費用結構，對藥也好，對各種耗材也好，要拉下去，這是解決看病貴的根本之策。我們不是針對哪一個人、哪一個患者，我們從整個醫院收入結構上調，未來醫院靠服務，靠提供有勞務價值的基礎服務來獲得合理的報酬，而不是靠賣藥。
第三，醫生是以醫療技術水平提升自己，你要突出強項，把基層的病源分到基層去。我們要控制患者的負擔，我們把病看好，實際上科研給我們提出一條路子，未來我們要走內涵式的可持續發展道路。過去我們增加的投入比較多，很多居民從沒有保障到有保障，這時候我們的醫療需求快速釋放?，F一階段，我們在一定的投入水平下，包括穩定增長的情況下，我們怎么樣不斷提升服務的質量和水平，那必須是內涵式發展。
所以，這幾個指標規定的是未來我們改革的時候更多地想辦法怎么搞精細化管理、搞人性化服務，怎么樣讓最有限的錢達到最好的服務。
2015-05-20 10:36:55
意見當中講到要構建分級診療的服務模式，推薦醫療工作中心下移，不知道效果怎么樣？
2015-05-20 10:59:56
分級診療這項改革我們一直在研究，各地也做了探索。改革的路徑我們已經大致梳理出來了，但是有幾種情況，比如，先在一個區域里面所有人開始做這種分級診療，還有對特殊的病種，我們認病不認人，比如你是高血壓、糖尿病，我們要納入分級診療程序去管理，確保你能得到醫療，同時不讓你四處求醫亂跑，我們設計好讓你享受這個服務。還有就是醫保條件，在我的定點地方按照分級診療走，我給你一些優惠、報銷，如果你自己不愿意接受這樣的選擇，我自己愿意去哪兒去哪兒，要打折扣的，這些例子都出來了。
現在對分級診療也有顧慮，什么顧慮呢？患者一想，分級診療，是不是我以后有事不能去大醫院了？在基層，我作為學者是這樣看，這不是分級診療的本意，也不是我們分級診療應該做的，我們分級診療就是根據你的病情，你適合在哪兒看哪兒看。怎么說呢？
第一，急性病、慢性病怎么看，就是你有急病那就就近原則，怎么方便、怎么及時怎么看，這沒有問題。
第二，你有特殊病，我們基層解決不了，或者我沒有降壓設備，肯定也不應該在基層治，你趕快給我轉出來，這個沒問題的。
還有一些，即便是這些病我明確了，要在基層，我給你派一些必要的有經驗、有條件的醫生，還有我們說的藥品和檢查設備，我給你配備了才能要求你來做?，F在政策里具體要求是根據各地的情況，先從一些轉診病人入手，你這個地方能看什么病，你看得了就看，看不了給人家轉，這是一個比較實事求是的態度。
2015-05-20 11:00:38
再就是這么做下去，是不是患者愿意就行呢？根據我們的研究，不是的。這里面涉及到上級醫院和下級醫院的關系。為什么在分級治療中上級醫院也有相當的責任呢？如果這個人是一個普通的患者，一般的病，這個事情或者到了康復期或穩定了，應該主動轉下去，而不是壓在大醫院。你要舍得放。舍得放，這里面要把利益拋開，而不能說這個患者有錢愿意住院就留他住，不是的。咱們按照標準來。作為基層，也不是患者在這兒他就一定在這兒，也要想辦法給他科學合理的評價。過去基層相對壓力不大，以后到基層看病的有很多，基層醫療機構和它的醫生的壓力也會非常大。大家知道，現在是因為去的人少，所以我們的服務能力還能夠維持，如果大家真的都覺得你不錯，大家都來，恐怕壓力非常大。
我們看好的社區醫療中心都發展了幾個階段。第一個階段是不了解不來，比較冷清和比較輕松。第二個階段是你做的一些服務，引入了一些人才，有一些配套的設施和藥品了，大家都愿意來，覺得你方便，熟了，就愿意來，馬上就覺得難以為繼。真的，老百姓都來找你，你肯定人手不夠。那么，怎樣配備相應的設備、人力，科學的激勵，都是需要做的。
我去廈門市調研分級診療，調研了幾次，我認為我們找到了適合我們目前情況的一個突破口和一個模式，那就是從慢病開始。慢性病的有些病種是診斷很明確，并且慢性病一旦確診，對于日常的管理、對于我們說的這種有專人去指導，這樣去治療和調理效果最佳。而不是說我得了慢性病，一旦確認，我就住在三甲醫院，沒有用的。關鍵是你日常的監測護理和指導你去做。如果是這樣，大家認識到了，我在基層按照分級診療程序走更好，他們有一些好的做法，比如讓三甲醫院的專家到基層來診斷和幫助復診，再配上專門的健康管理師來指導你的治療和日常的康復，我覺得這個效果是很好的。因此我說，我們有信心未來在分級診療方面做得越來越好。
2015-05-20 11:04:38
其實，我們喜歡去大醫院，根本上是覺得對基層醫療服務水平不那么信任，我能隨時得到專家到下面來治療嗎？您現在讓我去基層的醫院，怎么來實現呢？如何推動？就像您說的從第一階段到第二階段有幾步路要走呢？
2015-05-20 11:11:57
最好的辦法還不是我去命令他，患者、老百姓、專家都很現實。我們去調研的結果，有些居民說我覺得我在基層和社區看比在三甲醫院要好，因為我是糖尿病，去了（三甲醫院）以后醫生就讓我馬上住院，就得在這里治，他說我現在還有工作，一旦住院工作就做不了。所以，就轉到社區。結果現在控制得很好，他就具有了說服力，愿意給周圍的人說，這件事情在社區是最方便的。我想，要有這么一個接受、轉變的過程，我們不是一刀切、急于求成，但真正做出來了，老百姓一比較，更方便、更信任，各種條件都有，何樂而不為呢？甚至還有些居民年紀大了，有多種慢性病，他到三甲醫院看病，每個慢性病就要講很長的時間，醫生不可能等他們。但后來他到社區，社區醫生都熟悉他，如果有變化就告訴醫生，沒有變化就不需要重復，所以覺得在社區比上邊醫院方便多了。這里需要給一個時間，給一個體驗，我們需要做到很好的設計，讓老百姓有口碑，大家慢慢形成好的氛圍，才能穩步推進分級診療政策。
2015-05-20 11:12:32
這個意見當中還有另外一個比較重要的內容，意見提出了要“破除以藥補醫機制，試點城市所有公立醫院要實行醫藥分開”。這可能是最吸引眼球的部分了。那么我們知道，醫藥分開并不是現在才開始說的，試行了這么多年一直沒有做出來嗎？還是實行了，效果不佳呢？
2015-05-20 11:16:39
這幾年改革確實有很多的收獲，我是認真研讀了《指導意見》的，公立醫院醫藥分開，我們有一套章法，按照我的話來說，公立醫院改革一系列都標注出來了。
以醫藥分開為例，過去很多人說醫藥分開行嗎？我們說根據改革和最新研究來看不行，醫藥分開是第一個動作，不能停。第二個動作是什么？理順醫療服務價格，醫藥分開不是改革完成了，利用醫藥分開的改革紅利，我們趕快要調整價格，改變醫療結構的收入結構，主要不靠賣藥了，靠什么？靠合理的服務。改革醫療服務價格很多人覺得很難，我們也摸索出一套規律來，要服務于財政的、醫保的其他的手段，要保護患者，使他不受損失。等于你的價格調整不能讓它突然增加了很多。
2015-05-20 11:17:45
我們也會擔心，會不會又增加醫療成本？
2015-05-20 11:19:48
那是第三個動作，保證患者利益的前提下，醫生和醫院的收入不能大幅度降低。降低了會怎么樣？我們說對于前面的改革紅利，我們要適當向醫生傾斜，不能說醫藥分開了，醫生收入銳減，這事也會持續不下去。我就要把改革紅利適當地給醫生，怎么給它？我們現在有一套辦法，從編制、薪酬、人事制度改革入手，要建立一個新的薪酬制度。建立薪酬制度，能不能給了錢讓他很好地工作呢？緊接著我們要上績效管理，科學的績效，正向的激勵，內部要這樣做。外部我們對公立醫院要創造條件，讓它具有獨立法人地位和自主運營決策權，給它創造條件。只有這些系列動作做下來，我們才能說醫藥分開的成果鞏固住了。所以，我們說醫藥分開措施是一系列連續動作，你只有一系列連續動作做下去，并且這一套做下來以后評估，覺得不錯，我們繼續再做一遍，通過幾個回合，才能把公立醫院改革相對做到位。所以它是連續的、不斷深化的過程，只有這樣理解醫藥分開，我們一步步往前走，并且不是現在簡單地重復過去，應該說比過去系統多了、深化多了。
2015-05-20 11:20:01
您提到的醫療價格調整有一個問題，這個價格的調整怎么算是合理的？對于醫院和醫務人員，醫療價值如何體現呢？
2015-05-20 11:22:58
我們的調整一般是理順，理順不是漲價，不做增量。首先明確不是漲價，我們是結構調整，什么是結構調整呢？過去醫院一年有幾千萬的流水，以流水為例，在醫院里，過去接近一半是賣藥的，還有相當一部分是高檔建材和耗材，真正體現勞務價值的很少，不管醫生也好還是護士也好，按照勞務收費的內容很少。這是一個量，在這個量上，我們財政、醫保、患者都是有投入的。
現在我們還是這么大的量，怎么辦？把藥這塊降到零，不要盈利了，這是成本概念。這當然降下去一大塊，這塊干什么？我們把服務體現勞務價值的部分調進來，調進來以后，醫院總收入額沒變，但是你的真正的純收入就明顯增加了，純收入增加以后，剛才我講了，第一個我們要照顧患者，第二個要照顧醫生，這里面我們相信它是有改革的空間的。
道理很簡單，現在我們的藥品、高檔建材和耗材占的比例太高了，這本身不單是對醫院的可持續發展有問題，對患者也沒有好處，是藥三分毒，吃那么多藥干什么？所以，從根本上解決看病的問題，特別是看病貴、吃藥多的問題是有決定性作用的，我希望理解這個事情，我們要挑戰，未來要挑戰的是得到有質量的服務，而不是吃那么多藥，這對我們恢復健康是有幫助的。
2015-05-20 11:23:25
降低藥品、耗材費用，讓醫生少開藥，通過理順醫療服務價格，也是能夠得到很好解決的？
2015-05-20 11:25:58
對。
2015-05-20 11:26:32
這次我們的《指導意見》雖然不是很長，但內容很多，除了上面我們提到的之外，還有哪些內容是讓您覺得很有新意、很重要的，能否給我們分享一下？
2015-05-20 11:26:42
這次《指導意見》中有很多過去沒有提到或者沒有提到這個程度的，我們可以稱之為亮點的東西，我給大家講幾個。
一，這次我們明確提出了破除以藥養醫，要切斷醫院和醫務人員與藥品間的利益鏈，這個很明確。過去我們說醫院多，我們把醫務人員這個事點出來很少，這次我們上升到國辦文件層面。第一，我們對這個事情認識更加深刻了，我們在文件上說的不單單是醫院，還有醫務人員，這個事情對于我們的醫藥分開是個更高的要求。當然，我們做這個事，醫生怎么辦？過去有一些雖然沒有規范，有灰色收入在那兒，畢竟是他的一部分收入。我們本身的行政制度，過去確實有沒到位的地方，這一部分主要是小醫院的一般醫生，對他們來說確實待遇偏低?，F在怎么辦？我們現在要進行人事薪酬制度改革。這次也很明確，提出了首先在人事制度上實行聘任制度，人員事業編制由身份管理改為崗位管理，這個編制不再是張大夫、李大夫的，而是在這個崗位上的編制，你在這個崗位這個編制是你的，你不在這個崗位就沒有了。相對來說，我們通過這個方式解決衛生領域人力在很多地方嚴重不足的問題。過去我們核定編制都是一二十年前核定的，目前情況下，我們擴編不現實，但像我們的民生服務行業，群眾需求增長很快，特別隨著全民醫保，大量的醫療需求釋放了，我們現在可以說疲于奔命，按領導的說法是“戰時狀態”，我們的醫院每天就像過節一樣，擁擠不堪。這樣我們通過改革人事制度，讓我們的人才能夠引進來。
同時還有薪酬，這里面也講了，建立符合醫療行業特點的薪酬制度，特別提到了行業特點。什么概念？因為我們醫療領域特別是我們的醫生，一般來說培養周期比較長，他工作了以后服務的對象不是一般客戶，而是病人，急需照顧，并且這種服務質量應該是沒有任何瑕疵的，要求比較高，因為事關生命安全，那么他的責任就特別大。同時，我們知道醫生行業要求很高的，我說活到老學到老，一點兒都不為過。每天要值班加班，這種勞動強度、學歷要求、風險和責任，應該給他們一個合理的報酬。這個合理的報酬當然不是說他希望多少，而是作為社會發展到今天，在這樣一個崗位上，這么大的強度，這樣一個知識學歷結構，這樣一個貢獻，應該值多少錢？我們通過這樣一個標準的測量，就應該給人一個合理的報酬。這是我們要改革的，應該說這次說得很清楚了。你把這三點聯系起來就會考慮到。
2015-05-20 11:27:08
第一，明確切斷醫務人員和藥品的利益鏈。第二，改革大的人事管理制度和編制管理。第三，建立適合行業特點的薪酬制度。我們把這三個聯系起來，這些事情我們過去呼吁多年，現在有了明確的政策說法了，我們應該做了，這是第一大方面。
2015-05-20 11:34:19
二，我想特別提一下，我們在鼓勵社會辦醫。這幾年自從我們提出來非禁進入、鼓勵發展以后，醫療領域也積極出臺了很多政策，多元辦醫格局基本形成。我們正在研究“十三五”規劃，各地都在規劃，留有空間，給予支持政策。但這次政策里還有特別好的一點，我覺得這是很重要的標志性的信號，就是優先支持非盈利醫療機構發展。我聽了這個話是特別欣慰的。為什么這么講？因為大家知道，首先我們政府辦醫療機構資源有限，我們鼓勵社會各行各業來投入是沒問題的。另外群眾醫療需求也是多層次的，不同的人，不同經濟條件的人有不同的需求，應該有多樣化的選擇，這是沒有問題的。但是在發展的同時，我們政府的資源怎么去用也是必須要回答的問題。所有社會資本辦理都是一樣對待嗎？我們認為，國際經驗給我們很好的借鑒，那就是雖然是非公設立，社會資本投入的，但如果我來不是為了盈利，我是做非盈利的，我想政府更應該同公立的一樣一視同仁去支持它。為什么我說這個呢？社會發展到今天，我們很多的有識之士都愿意做一些捐贈，都愿意回饋社會，未來隨著稅制改革，這個趨勢會越來越明顯。過去在醫療領域收到的捐贈是比較低的，為什么進不來？我們有好的一個窗口，讓他們進來，接納和容納他們，這個好的窗口就是非公非盈利醫療機構。今天我們提出來了，這里應該有很好的發展。未來我們從國際經驗來看，在非公醫療機構中非盈利是占大頭的，中國慢慢也會出現一批愿意做非公的非盈利醫療機構，我相信老百姓也會歡迎。
2015-05-20 11:34:55
幾年前我接受采訪說過一句話，很多人不理解，說王老師你太異想天開了，你讓非公醫療機構發揮公益性。我說他們太孤陋寡聞了，今天，這一天來到了，不單是我這么說，國辦發的文件也這樣說——優先支持非公的非盈利機構，這是很大的進步。
我再說一個特別好的消息，我看了以后也是很高興，能夠推出三級綜合醫院設立全科醫學科。過去這么多年，我們的三甲醫院真正比拼的是什么？?？?。我們按照學科分類，現在搞到一級、二級、三級、四級，我們一般分幼兒、婦科……，這是最初的。越分越細，大醫院就熱衷于搞這個，我在哪個專科里最有影響，研究得越深越好。但現在形勢發展了，我們發現大醫院是要有高精尖的專科，但不能把全科醫學丟在一邊。為什么這么說？因為現在住院醫師規范化培訓，特別是基層的全科醫生都到大醫院培訓，你大醫院沒有全科，給人家教的都是很專的，你讓人家學完以后怎么到基層醫院工作？怎么承擔全科的職責？這是不可能的事。
2015-05-20 11:38:22
第二，現在我們的診療分級轉診，上下聯動，上面沒有全科，怎么和基層對接？我們說不管是從科研、人才培訓還是實際工作來看，三甲醫院如果能夠盡快設立全科醫學科的話，我覺得對我們的工作幫助很大，對三甲醫院自身來講也解決了過去過于分科、分類，以至于到大醫院有些病不知道怎么看。我有過這樣的體驗，我到很著名的醫院里去看我的朋友親屬，就發現這樣高級別的醫院，單獨住在哪個科他都會做得很好，但如果你跨了兩三個科，這件事就沒法做了，每一件事都要寫會診單，一旦發會診單，那個科有沒有大夫，什么時候來，怎么說，都是沒有譜的事。這樣整個治療就沒有辦法做了。所以，過去我們分科太細了，我希望我們從這個為契機，要好好研究全科醫學的事情。
2015-05-20 11:42:07
謝謝您的解讀。
2015-05-20 11:43:35
最后還有一句，我看到指導意見里還有特別有刺激性的一句話，但我覺得更有動力，說到“明確不能用經濟指標考核科室和醫生”。在過去，醫院里最擅長的就是用經濟指標考核他們，這次我們提出來了，那怎么辦？我們要創新績效管理理論，要我們用更科學的辦法，我們既不能夠和經濟掛鉤，同時也不能讓醫務人員付出了艱辛勞動得不到回報，所以下一步我們要系統地進行績效管理的改革。
2015-05-20 11:43:47
再次感謝王教授為我們帶來這么詳盡的解讀。由于時間關系，本期節目到這里就結束了，感謝各位網友收看！再見！
（責編/文字：韓琳；主持：孫婉露；攝像：高聰；導播：龐睿；圖片：董寧）
2015-05-20 11:44:58
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《中國訪談》邀請長期研究醫改的專家王虎峰教授談醫改。
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