中國網：梁主任也提到要擠掉藥品流通當中的利益水分，要用有什么樣的方式和方法把它擠掉呢？
梁萬年：實際上三明詹部長他們那個地方所做的，給我們探出了一條路了，核心就是“三醫(yī)”聯動，就是醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯動。簡單地說，我們形象比喻一下叫“騰籠換鳥”，它的思路就是“九個字，三句話”：第一是“騰空間”，就是把水分擠出來，把空間要留出來；第二是“調價格”，或者調結構，擠出來以后，把醫(yī)療服務價格調起來；第三是“保銜接”，也就是調高的部分不能讓老百姓的費用負擔增加，醫(yī)保要把它報銷掉，就是這三部曲。
具體講，空間從哪兒騰？目前來看有兩個空間，一個空間就是剛才詹部長和應教授說的，流通領域不合理的利潤必須擠出來。當然我們說流通領域有亂象，但是它有合理的成分，我們要保留，讓流通企業(yè)有合理的利潤，但是不合理的東西，通過我們的改革，比如說三明后面要說的兩票制、談判，我必須讓你恢復到合理，這些把水分擠出來。第二個空間，就是醫(yī)生不合理的行為，你的大處方、大檢查，甚至三明也在做了，他選了189種所謂的療效不太明確，但費用還相當高，我們醫(yī)學上叫營養(yǎng)性、輔助性的用藥，他就說你可以用，但是我要監(jiān)控你。一旦你用多，就要說明為什么用這個藥，我給你公示，我不是反對你用藥，但是我監(jiān)控你的行為。就這兩個空間水分一擠，擠下來以后你會發(fā)現，一個方面醫(yī)保現在實行的政策范圍的報銷比，城鎮(zhèn)居民、農村的合作醫(yī)療，我們叫城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，大概能報到70%到75%了，我們就算報70%，老百姓自費30%，我10塊錢的藥把它降到5塊的時候，原來老百姓要付3塊，現在老百姓他只要付1.5元，醫(yī)保省錢了，本來10塊錢的藥，醫(yī)保按70%的報銷，你要報7塊，現在把總量擠出來了，你只要報3.5元，給醫(yī)保省了一半錢，省了這一半錢怎么辦？就是要調價格，因為現在醫(yī)生行為為什么會比較扭曲呢？醫(yī)療服務價格不掙錢，我就把你的手術費、診療費、護理費、床位費提上來。我這個空間擠多少水分，給醫(yī)保省了多少錢，我同時調過來，把你的醫(yī)療服務價格調多少，我醫(yī)保省了錢，你再把它報銷掉，這樣老百姓沒有感受，因為他原來付多少還是付多少，甚至有些地方說，把老百姓省下錢直接讓利老百姓，老百姓從這個改革當中受了兩個利：一個利益就是藥品價格便宜了，他自付的費用減少；第二個利是最核心的，醫(yī)生通過他真正的手術護理勞務診察就能夠得到合理報酬的話，他的行為趨于正常了，可以說老百姓就可以少吃很多不該吃的藥，少做很多不該做的檢查。那塊的收益將是更加深遠。
反過來看，醫(yī)保也沒多花錢，醫(yī)院的損失也沒有，醫(yī)生也還是這么多錢，本來只不過是直接從藥上拿到好處，我現在是通過你的價格提升給你的好處，所以是“三醫(yī)”，犧牲了誰？紅利從哪兒來？就是“騰空間”，流通領域和不良行為的空間，所以我說我們流通領域的改革，核心的“三醫(yī)”聯動就在這點上，就是“騰空間、調價格（調結構）、保銜接”，最終得到醫(yī)務人員受鼓舞，醫(yī)院運行不受影響，老百姓得實惠，醫(yī)保基金可持續(xù)，但是政府這塊該落實的責任仍然落實，政府當時規(guī)定公立醫(yī)院政府有六項投入責任——基本建設、設備購置，學科人才培養(yǎng)，公立醫(yī)院離退休人員符合國家規(guī)定的這些補助，公立醫(yī)院所做的應急、公共衛(wèi)生，政府應該做的補助以及政策性虧損，這六項責任政府必須落實。
在公立醫(yī)院改革中，剛才亞珍說了，我們取消15%的加成，我們政府還在承擔這個政策的責任，我們的文件就明確規(guī)定，公立醫(yī)院的15%加成取消以后，由此減少的損失，政府還要補一些，價格調整一些，醫(yī)院消化一些，是三個方面共同讓醫(yī)院在加成這塊減少損失。但是我要強調的一點是什么？取消藥品加成實際上只是公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”的第一步，在某種程度上它只是皮毛，取消藥品加成只是切斷“以藥補醫(yī)”機制的一個切入點，真正的取消“以藥補醫(yī)”的最終標志是徹底地斬斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品的任何經濟利益，取消藥品加成只是把醫(yī)院和藥之間的關系斬斷了，但是沒有從根本上斬斷醫(yī)生的那只筆和藥品的利益聯系。
所以我們的改革必須深入，就到剛才詹部長說的這個問題了——從流通領域要紅利，流通領域合理的要保持它，不合理的紅利必須擠出來，必須把空間擠出來，也要從不良的醫(yī)療行為中擠出來，我就補充這些。
中國網：對于梁主任剛才說的騰空間、調價格、保銜接，在這三個方面，三明市有什么樣的經驗可以介紹嗎？
詹積富：剛才梁司長講的這些話非常正確，實際上也是對三明的一個總結。去年，三明22家縣級以上醫(yī)院總收入23.6億，結構來看，醫(yī)務性的收入已經占到了65.5%，接近66%了。改革之前，這塊的收入占醫(yī)藥總收入一般在40%左右。按照三明的結構調整，這四年改革下來，如果全國都這么改，至少可以調25%左右紅利出來，作為醫(yī)務人員的收入，空間就這么大。那三明現在還沒有調整到位，因為藥品和耗材，包括大型設備，有一些不是三明所能為的，比如說像PET-CT，這個如果全國能夠統(tǒng)一去談判價格，那比三明一個地方去談，可以降多少下來。比如說國外的藥品，作為一個三明市，甚至作為某一個省，他都沒有辦法去談判，因為國外的藥企他不會為了你一個地區(qū)，或者一個省，降低你全中國的價格，他們有效益的考量。三明目前的情況，我們感覺空間虛高還有30%左右，還沒有辦法去擠壓。
中國網：應教授您怎么認為呢？
應亞珍：關于擠壓藥品費用的水分，應該本著這樣的原則，一方面要“擠”，一方面要“補”，也就是說一手擠，一手補，只有這樣才能見效。
從擠的角度來說，我們現在藥品招采機制可能有一定的改革完善，比如說我們怎么樣建立起有效的談判機制，能夠讓談判的主體有積極性去很好地跟供應商談判，發(fā)揮出采購的規(guī)模效應。同時在采購價格形成過程當中，能夠建立信息公開透明的制度，也就是說詹部長剛才說的，你這個藥品的供應價格如果是公開透明的，那么大家就有比較，你談判的空間就出來了。同時要擠壓藥品價格水分，我們不僅在競價上，同時在醫(yī)院、醫(yī)生對藥品的使用上面，他的使用量和使用結構怎么樣回歸到合理的狀態(tài)，這就要強化我們的監(jiān)管，這是梁司長說的，這是我說的“擠”。
“補”的話，光擠壓必然帶來醫(yī)院或者醫(yī)生收入的影響，怎么樣保證醫(yī)院正常運行，確保醫(yī)生有合理的收入報酬？我們對公立醫(yī)院的補償機制要建立完善。這個補償的渠道，一方面就是財政，作為政府你應該承擔辦醫(yī)責任，應該逐步落實到位。另一方面，我們的醫(yī)療服務價格，怎么樣能夠替補進去，也就是“騰籠換鳥”，使得醫(yī)院有更多的可支配財力。這個就需要把現在公立醫(yī)院的費用結構調整過來，就像詹部長他們三明做出來的這樣。這是真正擠壓藥品流通領域的水分，實行量價齊下，通過一手擠一手補的方式，進一步實現我們改革的目的。