中國網(wǎng)：上世紀(jì)50年代，由于國家財(cái)力不足，對公立醫(yī)院實(shí)施了以藥補(bǔ)醫(yī)的政策。在當(dāng)時，這對于公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展，起到了積極作用。但市場化改革之后，作為公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足的一種補(bǔ)償，藥品加成逐漸成為醫(yī)院賴以生存的主要經(jīng)濟(jì)渠道，導(dǎo)致醫(yī)院更喜歡采購高價藥以獲得更多利潤。藥品的出廠價到患者購買的價格間有差距，錢都差在哪兒？當(dāng)中有哪些流通環(huán)節(jié)？
詹積富：這個問題確實(shí)問在醫(yī)改里面所有問題當(dāng)中最深的問題上。因?yàn)閺尼t(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保這“三醫(yī)”里面來說，醫(yī)藥是最深的，老百姓最不熟悉的。從我從事多年的藥品監(jiān)管和醫(yī)改工作的實(shí)踐來看，三明改革這幾年來，就是從藥品流通作為改革的突破口。剛剛主持人說的這個問題，用一兩句話來回答，確實(shí)很難說得清，但是可以這么說，藥品加成對醫(yī)院來說是可以得到一些毛利收入，但更多的利潤不是醫(yī)院得到的，而更多的是在體制外的渠道里流失掉的。
我們舉個例子，比如說如果稅務(wù)部門可以到各個省級招標(biāo)平臺上去調(diào)取某一個廠家，某一個藥品，一般來說在醫(yī)院銷售前200位的藥品調(diào)出來看看它的中標(biāo)價格，倒過去，到工廠里當(dāng)?shù)氐亩悇?wù)部門的征稅價格，差幾倍，我想通常情況下，應(yīng)該是出廠價格的征稅價格不會超過中標(biāo)價格的30%。所以問題就出在這里。
我還有一個觀點(diǎn)，如果是醫(yī)改，要想推進(jìn)，要想成功，沒有辦法把藥品流通黑色的鏈條打斷，財(cái)政投入增加多少，可能也是打水漂的。
中國網(wǎng)：梁主任和應(yīng)教授還有什么要補(bǔ)充的呢？
梁萬年：剛才積富已經(jīng)說了。實(shí)際上公立醫(yī)院改革，大家都是公認(rèn)的，是醫(yī)改最難啃的硬骨頭，為什么它是最難啃的硬骨頭？最核心的問題就是利益結(jié)構(gòu)調(diào)整的改革。我們改革的主旨就是要圍繞著老百姓看病就醫(yī)問題，圍繞著醫(yī)生的行為問題，圍繞著我們老百姓真正受益，但是醫(yī)務(wù)人員又能充分調(diào)動，醫(yī)院又可持續(xù)的問題。要打破現(xiàn)有的公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，要對現(xiàn)有藥品流通領(lǐng)域不合理的情況下手。所以它是結(jié)構(gòu)調(diào)整，涉及到方方面面的利益，剛才詹部長講的情況，大家可以看出來，藥品從醫(yī)院賣到老百姓手上，實(shí)際上從出廠價來看，差別就相當(dāng)大，最終的買單就是兩種人，一個就是我們的醫(yī)保，第二就是老百姓，所以老百姓就會感受到藥費(fèi)很高，每年的醫(yī)保，政府投入也在加大，但是為什么我花錢也在增加呢？這個費(fèi)用就必須把它擠出來。
藥品也在進(jìn)步，科技也在發(fā)展，藥費(fèi)的合理增長是可以理解的，關(guān)鍵我們改革的核心就是要把不合理的這種費(fèi)用擠出來，擠出來一方面可以反過來糾正我們醫(yī)院和醫(yī)生的不合理行為，這里給你舉了一個例子，比如現(xiàn)在老百姓到醫(yī)院去以后，非常擔(dān)憂醫(yī)生給我開大處方、大檢查，這是老百姓普遍擔(dān)心的問題，為什么會這樣？其實(shí)這里有一個最重要、深層次的原因，就是我們醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價格體系是不合理的。剛才詹部長說了，50年代的藥品加成政策可以實(shí)施，那個時候老百姓對藥品加成不是太敏感，而醫(yī)生和醫(yī)院對藥品加成政策的使用都是合理的，藥品在整個運(yùn)輸、保存和使用過程當(dāng)中有損耗，它彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價格的不足是可以，因?yàn)槟莻€時候醫(yī)生的收入是靠他的工作，數(shù)量、質(zhì)量和老百姓滿意度，藥品銷售的多少和他的收入是不掛鉤的，就是醫(yī)生的收入和總的業(yè)務(wù)收入是脫鉤的，后來逐漸地演變，政府對醫(yī)院的投入，尤其是對公立醫(yī)院的投入所占的比重越來越少，醫(yī)院和醫(yī)生主要維持收入和運(yùn)行，大部分要靠他的服務(wù)來爭取，你就發(fā)現(xiàn)價格扭曲了，就是手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)都很低，甚至是越做越虧本，他就發(fā)現(xiàn)我開藥可以掙錢，我開一個10塊錢的藥可以掙1.5塊，15%加成，反過來我如果開1000塊錢的藥，我可以掙150塊錢，那我就要大處方、大檢查，我就會開貴的藥，因?yàn)閷ξ襾碚f也是一種補(bǔ)償。這種補(bǔ)償反過來惡性循環(huán)，你要開貴的藥，便宜的藥就不用它了，藥廠也不生產(chǎn)便宜的藥了，或者生產(chǎn)了便宜的藥不掙錢，甚至出現(xiàn)同一種藥你把它定價定便宜了，沒人買，同一種療效的藥通過各種手段把它定價定貴了，就好銷。流通里的亂象就出來了。
這次改革的核心就是把水分?jǐn)D出來，擠出來以后，合理地把勞務(wù)技術(shù)價格提高，把結(jié)構(gòu)調(diào)過來，最終的受益者實(shí)際上是老百姓。因?yàn)橐竿幍姆矫鎭頀赍X，來彌補(bǔ)醫(yī)院收入的不足，來維護(hù)運(yùn)行，那么老百姓就會多吃很多不該吃的藥，這一點(diǎn)非常重要。我就想補(bǔ)充這一點(diǎn)。
中國網(wǎng)：也就是利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整。
應(yīng)亞珍：我認(rèn)為公立醫(yī)院改革，取消藥品加成，實(shí)行藥品的零差價銷售，就是購進(jìn)多少，就拿多少銷售給患者，這個政策是我們公立醫(yī)院改革的標(biāo)志性動作，其實(shí)也是熱門動作。但是要說這項(xiàng)政策，我認(rèn)為當(dāng)時有政策背景的，當(dāng)時的政策背景下，它本身是中性的政策，它應(yīng)該說在當(dāng)時不會帶來負(fù)面影響，只是作為公立醫(yī)院硬性的補(bǔ)償渠道而已。正是因?yàn)檠葑兊胶髞恚捎诟鞣N因素，比如說剛才詹部長說的藥品流通領(lǐng)域越來越不規(guī)范，再加上梁司長說的公立醫(yī)院的運(yùn)行越來越困難，多種壓力下，使得醫(yī)院通過不斷地提供藥品，開大處方，獲得更多的收入，醫(yī)生在里面也可以得到不當(dāng)?shù)睦妗＿@樣的環(huán)境里，藥品加成政策的負(fù)面作用就顯現(xiàn)出來了，因此我們公立醫(yī)院改革把這個作為基本的動作要求。只有這步做到了，后面的“三醫(yī)”聯(lián)動，各項(xiàng)改革就能夠連環(huán)推進(jìn)了。
中國網(wǎng)：詹部長，我記得在三明市的一個采訪當(dāng)中，您說過福建有一個藥廠，他產(chǎn)的藥當(dāng)?shù)貐s買不到，需要從其他地區(qū)回購，這是什么原因呢？
詹積富：因?yàn)樗幤诽厥饬耍詫Υ蟛糠掷习傩諄碚f屬于一個不了解的領(lǐng)域。它實(shí)際上不是買不到，是現(xiàn)在的藥廠只管生產(chǎn)，它把品種都是給全國總代、省代、區(qū)代、院代，網(wǎng)格化、壟斷式地分包出去。比如說我們?nèi)鞯囊粋€藥廠或者福建的藥廠，福建要拿到出廠的價格，永遠(yuǎn)拿不到，全國市場已經(jīng)定位了，全國總代對各個省代有約束性的要求，他有交押金的，交了押金以后，你如果違反全國總代，他就要處罰你。同時在整個代理協(xié)議當(dāng)中，他還規(guī)定你半年要銷多少，一年銷多少，如果你達(dá)不到，他還要再處罰你。我最近發(fā)現(xiàn)了有個別的全國大醫(yī)藥代表已經(jīng)發(fā)展到什么程度，讓我們都是無法想象的：他可以買斷某一種治療必需藥品的原料藥生產(chǎn)企業(yè)的銷售權(quán)，同時可以把種藥品的中端制劑生產(chǎn)企業(yè)銷售權(quán)也買斷掉，所以造成了全國有一些非用不可的治療藥品，由一個全國醫(yī)藥代表進(jìn)行壟斷式的控制。
講到這里，我一直覺得我們醫(yī)改要前行，國家一定要出手了，要對藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的問題下重拳，出重力進(jìn)行整治，否則醫(yī)改很難推進(jìn)的。