中國網：剛才梁主任談到，我國公立醫院收入結構當中60%、70%都是耗材和藥品收入。三明市在提高醫生服務價格上面有什么樣的經驗呢？
詹積富：剛剛我們前面談到了，就是騰空間、調價格、保銜接。三明原來有“四計劃”，就是建機制、堵浪費、調結構、增效益，實際意思是一樣的。三明22家縣級以上醫院去年醫藥總收入是23.6億，如果按照改革前的醫務性收入比重40%計算，那就是應該是9億多一點，但是我們今年實際的醫務性收入15億多。
有人問，提高了醫療服務價格，是不是增加老百姓的負擔？這里也是個數學關系。如果我們不改革，三明去年22家醫院的醫藥總收入打底36億。按照原來的增長速度，現在全國一樣，4—5年，不管任何一個地方，醫院的醫藥總收入肯定要翻番。如果以去年2015年年度來算，我們的老百姓和醫保基金得到多少呢？得到的實惠是36億減23.6億，這里有13億。所以，必須要改革，如果不改革，三明老百姓醫療費用的增長肯定還像原來一樣18%—20%，我們四年改革下來，平均年增長8.7%。所以，這里又有一個問題，很多網友問，你在什么情況下可以調整醫療服務價格呢？就是看你藥品、耗材浪費的空間擠壓了多少。標志是什么？你的醫療費用或者醫院收入增長幅度，我們目標控制在8%—10%之間，只要不超過這個幅度，有多少空間調多少，那老百姓就可以接受。老百姓可以接受的情況下，剛才梁萬年主任說了，醫療費用的增長肯定是永恒的。
中國網：梁主任，您認為醫療服務價格提高多少算合理？
梁萬年：我們講“調整”醫療服務價格可能更確切一些。我們認為，有四個前提：
1、老百姓總體負擔不能增加；
2、醫院的運行不能受影響；
3、醫保基金不能穿底，要可持續；
4、政府財政投入要能承受。
如果離開這四個前提中的任何一個來調，可能都有風險。按照這四個標準，大家就感到有問題，財政也不多拿錢，醫保錢是固定的，老百姓錢總體又不能增加，醫院錢又不能少，這又回到前面講的綜合改革——騰籠換鳥。從哪兒找呢？那就向流通領域，向行為來擠空間。
第二，調價是個漸進的過程，要以醫院的總量來調價，我們現在在改革當中有些地方認為，把15%的藥品加成取消了，取消的這一塊，比如醫院損失了1000萬，政府補一些，價格調一些，醫院消化一些。然后我就損失的1000萬來調價，這個調起了一定的彌補平抑作用，但沒有根本上把醫院收入結構調過來。只要其他的價格調得不完整，醫生的行為就很難回歸合理。我前面說為什么會有哪個行為，是因為他的手術、診療、服務不值錢了，所以，這個價格調整原則上應該以醫院收入總量作為基礎，來合理地把各種項目的比價關系調到合理化。比如同一個手術，它的勞務費是多少，藥費是多少，消耗的材料費是多少，應該有個比價關系的，把它調到位，這是重要的。
第三，價格上漲的問題，前不久我們國家衛生計生委等6部門在去年下半年專門下發了一個文件，就是《關于控制公立醫院醫藥費用不合理增長的若干意見》，這有兩個關鍵詞：
1、控制費用，主要是控制它不合理增長，合理增長那是必須的。我們現在醫保全民覆蓋以后，老百姓對健康的追求和需求提升了，所以這種需求是一種剛性的。過去老百姓有了病，尤其是農民，可能大一點的病他就不治了，該住院他就不住院，該看病就不看病，現在這個情況得到明顯好轉。
2、新技術，新的診療方法，包括新藥研發。過去很多不能治的病現在能治了。外科手術當中，過去都要開肚子、開胸，現在微創技術的發展，就打個洞進去就解決問題，老百姓能享受最先進的技術，比如現在外科手術用機器人做的就很精細，出血量又很少，感染率又很低，甚至住院日又很少。這塊新技術的運用也要派生費用，所以，合理的增長是對的。合理的增長是多少呢？詹部長那塊把它控制在8%—10%，基本上差不多，國際的經驗是，醫藥費用的增長速度大概要和居民的可支配收入水平相適應，一般比它高1%—2%，或者是和GDP增長相適應的，比它稍微高幾個百分點，8%-10%差不多在這個范圍之內，是相對合理的水平。但是太高了，也不對，老百姓受不了，政府財政也受不了，醫保也受不了。
我們應亞珍教授是專家，她可以在這方面說說。
應亞珍：關于調價，我認為，三明改革的突出亮點就是醫療服務價格調整的幅度非常之大，調整得比較到位，能夠很好地保證我們公立醫院的經濟運行，保障他們的可持續運行，這是他之所以能夠走到今天的一個重要經驗。
為什么它調價力度能這么大呢？和其他地區相比，主要是擠壓了藥品流通領域的水分，強化了醫生服務行為的監管，實現了藥品費用的量價齊降，這塊空間相比一般地區的取消藥品加成，和調低大型設備價格，這兩塊空間相比，他那塊空間顯得更大。
關于價格調到什么程度合理？我有個觀點，調價沒有最優，只有更優。也就是梁司長說的，因為調價本身是個動態調整的過程，只能說通過調整可能越來越趨于最佳點。進一步來說，價格是由成本決定的，我們公立醫院的成本，包括人力成本、物耗來說，人力成本并不確定，很難準確地來計量。物耗，藥品、耗材采購機制導致價格差異非常大，這塊成本也很難準確地計量。
成本難以準確計量就給我們的定價造成了很大的困難，尤其是各地區乃至各醫院成本可能都是不一樣的。所以，調到什么樣的狀態是最合理的，這個非常難。因此，我認為，醫療服務的價格如果按項目調的話，技術難度非常之大，這也是現在有些醫改推進得比較遲緩的一個技術障礙，就是調價方案很難出來。
針對這樣的困難，我倒是覺得確實應該發揮醫保的作用，如果醫保能夠很好地確定它的支付標準，支付價格，比如總額預付，病種付費，能夠定出一個打包付費的合理標準的話，可能很大程度上可以化解醫療服務價格按項目定價的難度。
詹積富：我再補充一點，關于調結構，理順服務價格這個話題是非常敏感的，也是各地推進醫改必須要過的一道坎。現在醫院醫藥總收入當中虛高有多少，我的經驗是，30%打底，50%以內。所以就按照這個空間幅度去調整醫療服務價格。先擠壓多少后調多少，醫改才不會出現顛覆性的錯誤。這就是我改革四年來，一個非常重要的、供給各地的醫改參考。
梁萬年：詹部長講了一個順序，一個空間，先有順序才能調價。實際上亞珍教授剛才講的非常重要，因為我們現在也正在研究關于醫療服務價格的一些意見，就是今后醫療服務價格怎么改，總的方向是價格調整要建立動態調整機制，主要是以成本和收入結構的變化，甚至還有很多因素影響價格調整的問題。從現在國際趨勢來看，醫療服務價格有的是以成本定價的，有的就是和醫保進行談判，協商定價。現在醫保對醫院的支付是按照服務項目支付，也就是這個人進了醫院以后做了幾項檢查，做了什么樣的手術，吃了什么樣的藥，做了什么樣的護理，每天都記錄下來，等你出院時醫保來看了，你做了這么多當中有哪些屬于我醫保報銷目錄范圍內的，我就把你認可。認可下來以后說我按照70%或75%、80%給你報銷。這是“后付制”，是按項目付費。它的好處是比較清晰，你做多少服務我就給你付多少錢，好算帳，很精細；但壞處是，因為是后買單的，就像你請客時讓我點，它就會過度醫療，這個現象就會出現。
現在價格改革當中，需要建立一個談判機制，核心醫保支付我是先買單，就告訴你我就這1000塊錢，你給我點個合理的菜。所以，現在“預付制”是我們醫保支付方式改革的一個非常關鍵、要推進的東西。可以按病種，比如單純性闌尾炎就2000元包給你了，如果你花了3000元，對不起，多的1000元醫院貼，但只花了1000元，省下的1000元如果是合理的話醫院可以留用。有的是長期慢性病人可以按照人頭，在門診就包給你了，像高血壓、糖尿病的患者，有些慢性病患者需要住院的可以按照床日，像北京做的DRGs（疾病診斷相關分組），就是一組疾病打包，這種方式讓醫院能感受到藥品、檢查、耗材，不是醫院的利潤，過去用的越多他越掙錢，現在變成醫院的成本，把利潤變成成本，這時候院長、醫生之間，醫護之間就會盡量地用最少的成本來獲取最大的病人收益。當然，老百姓擔憂了，因為它的負作用是什么呢？服務不足了。
中國網：對，看一半病不給我看了怎么辦？
梁萬年：對這個問題，有很多的機制控制它。一方面有很多醫學管理的臨床路徑、臨床指南要緊接著跟上去，就是對不同的病，做哪些是必須的。如果不按照這個做，要說明理由。所以，我們國家衛生計生委一直在推臨床路徑，現在已經制訂了400多種。有些地方試點城市用了100多種，有的是200種在推進，必須按照這個規范，第一步做什么，第二步做什么，第三步做什么。
第二，我們要對醫生加強行為的監管，通過現在的互聯網技術，信息系統，同時還設定了一系列指標，比如再入院率，平均住院日，手術感染率，抗生素使用量，這些指標實際也是控制醫療服務質量和安全的。
同時，相信老百姓也是一桿稱，你對我服務不足，我到A院和到B院去，老百姓的自我監督能力，比監督服務過度的能力要強。因為我們的路徑就會告訴你，這個病應該做哪些東西。這些措施要上來的話，我想就會進入一個良性的循環。
中國網：在費用標準方面，詹部長這邊是否有一些經驗可以分享？
詹積富：從費用的角度，藥品、耗材（費用）下來以后，其他醫療項目費用調整應該有上下，該下的要下，該上的要上。比如說檢查化驗，很多醫院買那么多大型設備，他要攤銷成本，所以不管你需不需要，重復檢查、全方位檢查這些價格要下來。價格一下來，讓他的利益驅動就減低了很多，特別是手術、護理這些費用要大幅度地上調。我們是中西醫要一樣對待，中醫能夠治的病，和西醫在單病種付費設計當中是一樣的。
在技巧上，我們為了糾正一些不良或不正確的醫療行為，比如剖腹產和順產，我們把剖腹產和順差收費的標準設置為一樣的。實際從收費標準上就遏制著醫生采用剖腹產，這是我們一種導向。
講到這里，不得不說一個“三保”問題，剛才梁主任、應教授一直說這個問題，我覺得他們已經非常重視并且點到問題。
目前我們職工醫保、新農合和城鎮居民這“三個保”由兩個不同的部門管理，在資金使用效益上是存在問題，下一步我們國家確實要下決心，把這“三個保”整合在一起，整合在一起以后，一是基金的使用效益能夠提高，二是能夠糾正現在很多醫務人員不正確的醫療行為，三是能夠使老百姓正確地就醫，四是通過和定點醫療機構形成一個談判的機制，形成合理的互惠標準和方式。
中國網：應教授對這個怎么看呢？
應亞珍：我補充一下醫院會不會偷工減料，病人看到一半不給他看了。我認為這要兩方面看：
第一，醫療衛生領域管理始終有一個理念，醫療的質量和安全是首要的，保證醫生能夠合理地診治老百姓的疾病，保障他的健康，是我們衛生事業的首要目標。費用上，保證合理的醫療費用是非常重要的，但醫療費用的重要性不能超越于醫療質量安全。
第二，在醫療服務價格制定或醫保支付標準確定時，一定平衡好各方的利益，醫保為了保證自己的基金安全，保證基金不超支，對病種的醫療價格定得過低的話，就肯定影響醫療機構的運行，有可能就帶來醫療服務行為的變通甚至變異，最后受害的還是我們患者。從這個意義上來說，費用的背后實際還是服務行為。
因此，我們的社會公眾都要認識到這一點，各方政府、衛生行政主管部門、政策制訂創意者都首先是關注醫療服務質量安全問題的。
梁萬年：亞珍和詹部長說的最核心問題其實就是醫療保險對醫療服務的激勵和約束怎么充分發揮，也就是充分發揮醫保管理機構和醫保基金的作用，提高醫療服務水平，滿足老百姓醫療需求，和衛生服務的目標應該是一致的。如果僅僅是把控費作為首要目標的話，那一系列的問題就出來了。醫保、醫藥、醫療根本目標都要圍繞著人民的需求去滿足，而不僅僅是費用控制。
從改革的角度，我們對這塊也在積極地進行推進，三明也探索出了一條路子。從國家層面，今年專門也出臺了國務院的“三號文”，關于農民新農合和城鎮居民醫保，整合城鄉居民醫保，先把這兩個保從制度層面整合，實現“六統一”，從覆蓋人群，籌資水平和標準，定點管理，基金管理，報銷目錄等等實行統一，然后逐漸要過渡到保險的三保統一。這是我們一項非常重要的改革任務，要積極地推進。因為中國的醫療保險，在三大基本保險當中，職工保險從籌資機制到目錄、水平上與城鄉居民醫療保險還是有一定差距的，他們之間差得比較多，而且城鎮居民保險和新農合保險在這些方面相對比較接近。我們第一步先把城鄉整合，制度上進行整合，管理體制的整合要積極地推進。今后最終目的是把醫保和醫療服務的同盟軍作用更好地發揮。那就是發揮好激勵作用，發揮好約束作用，讓醫保對醫院的監管逐漸延伸到對醫務人員那枝筆的監管。
詹積富：對。三明今年可以延伸到老百姓家門口、村的衛生所去報銷，使老百姓帶來更多的實惠。去年我們把醫保開通到社區醫養結合服務站，讓老百姓在家門口就能夠得到醫保的報銷實惠。